感染、过敏、炎症、免疫--免疫篇

　　当反复发热或咳嗽、腹泻许久不好时，家长们常问是不是孩子的免疫力低?人们在谈论"免疫"或“免疫力”时，一般是指人体抵御外界感染的抵抗力,这也是“免疫”这一医学术语的最初概念。但半个世纪以来，“免疫概念”更为全面了。现在认为免疫是指“人体识别自身和排斥异己的能力”。这种能力包括机体抵御感染(医学上称免疫应答/抗感染抵抗力)、稳定调节人体“内环境”和监视异常细胞(如肿瘤细胞)。即免疫应答、免疫自稳和免疫监视三种功能。“免疫紊乱是感染、过敏、炎症的主要原因。换言之，免疫应答过弱可出现反复感染或感染不易控制;免疫应答过强或免疫自稳失控时，出现过敏/变态反应或炎症反应失控;当免疫监视功能不足时，会发生肿瘤性疾病，免疫监视引起器官移植后的排异反应常给移植后病人带来麻烦。可见免疫功能和免疫力是双刃剑，最适度的免疫应答，动态的内环境稳定状态才是最佳免疫状态，免疫失衡既可以引起儿科门诊众多的感染过敏相关性疾病，也是引起儿科重症疾病死亡的主要原因。

　　机体的免疫功能可大致分为非特异性免疫和特异性免疫 (好似作战时的综合部队和特种部队)，前者为先天性固有的免疫，而后者常是后天获得的免疫。

　　1、非特异性免疫如我们的皮肤，消化道呼吸道黏膜是天然的机械屏障、分泌出各种溶菌酶等化学成分起化学屏障，它们的表面存在大量正常微生物菌群(也称正常微生态系统)可以抑制和拮抗致病微生物生长,起到重要生物屏障作用。这些作用在感染发病的早期发挥作用。

　　2、特异性免疫又可分为体液免疫和细胞免疫：

　　(1)体液免疫：外界微生物或异物进入体内被机体识别为“异己”视为“抗原”， “抗体”，通过抗体抗原反应“中和”最终“清除”这些微生物或异物。机体产生各种抗细菌(内/外)毒素抗体、抗细菌抗体，促吞噬抗体、抑制细菌粘附作用的抗体等，所以体液免疫是防御细菌感染的主要方式。百白破、肺炎球菌等疫苗注射后产生抗体起预防细菌感染作用。病毒也有特异的中和抗体，但体液免疫不是抗病毒感主要机制。某种抗原抗体存在精细的匹配性，体液免疫紊乱发生的感染多是细菌性感染，过敏反应常为速发型(几分钟、几小时内)过敏皮疹，急性过敏性肠病腹泻，急性过敏咳嗽。抗体是有体内的B淋巴细胞产生的，可见体液免疫也是需要免疫细胞参与的过程。

　　(2)细胞免疫：机体内的T淋巴细胞，通过各种免疫细胞吞噬作用和分泌众多的“细胞因子”发挥抗病毒和其他细胞内寄生的微生物作用。细胞免疫机制更为复杂，是人体抵抗众多病毒感染主要机制。此类免疫紊乱引起的病毒易感性(但对细菌感染抵抗力不受影响)，发生过敏多为迟发型。作为细胞免疫效应所分泌的细胞因子，是各种存在与血液和细胞之间液体中，所以细胞免疫也是与体液成分密不可分的，所谓体液免疫和细胞免疫是相对的概念，两者既有区别又是密不可分的。上述所说的疾病状态也不是绝对的。

　　3、整体的免疫概念：

　　免疫功能是通过免疫屏障器官和各种免疫细胞、免疫分子等不同层次(不同防线)发挥作用的。其中值得关注的是人们已经越来越认识到，真正的免疫力(即广义的免疫概念)是由“神经—内分泌—免疫网络系统”共同调节完成的，“神经—内分泌—免疫网络系统”共同调节完成的，其中还包括精神心理状态和中医的经络系统。免疫系统是人类几十亿年进化过程中所获得的生存能力，这种功能既复杂精细又脆弱、容易发生失调。举个简单的例子，国内外大量资料显示3岁以上在幼儿园的孩子发热、咳嗽、呼吸道感染、大便异常(习惯性便秘或腹泻)发生率明显高于在家庭内抚养。其原因主要并非幼儿园卫生条件不合格原因，而是孩子在幼儿园生活的生活节奏、身心放松愉悦状态不同，其免疫状态发生照变化。要知道免疫力的变化是非常快的，大家想想受凉感冒就可以理解了。所以一谈到免疫，我们切勿认为那就是血化验那几项免疫指标，目前医学远远没有搞清楚(尤其是免疫功能的动态变化)。我们对儿童免疫功能的干预，要从整体饮食，从小适当的耐寒锻炼，对环境入手，也要从小儿的心理心态，性格素质的训练培养开始。而不是简单注射或口服某种药物开始。上述措施不容易做到，而且主要在父母家庭中实施，似乎涉及儿童教养问题超出了狭义的儿科门诊医生的职责，但这确实是解决儿科门诊中绝大多数感染过敏炎症患儿不可忽视的问题。

　　我对儿科门诊中感染、过敏、炎症、免疫相关性疾病的认识：

　　目前儿科门诊中的问题有三类：(1)感染问题：肺炎、反复呼吸道感染、感染高热状态、肠炎、其他系统感染;(2)过敏问题：重症湿疹、食物过敏所致呼吸道症状，腹泻，痢疾样大便过敏咳嗽、哮喘、其他过敏症;(3)感染/过敏互为因果问题：小婴儿肺炎综合征、迁延/反复性发热咳嗽、婴儿反复喘息、呼吸道感染后咳嗽、肠炎/过敏性迁延性腹泻、复杂感染过敏相关性疾病或综合征。

　　首先大多数门诊患儿不是先天免疫缺陷，而是小儿成长，免疫功能发育过程中的问题，不应过度担心恐惧或过度治疗(当然作为医师要对先天免疫遗传缺陷疾病、慢性自身免疫性疾病或先天代谢遗传病以一般感染过敏表现起病保持警惕)，即使小儿哮喘也不是笼统的“不能治愈”。有些是早期一过性喘息，有些主要与病毒感染有关。因此家长应该就正某些不必要的顾虑。这样有利于消除过度治疗所致的医源性致病因素。

　　其次对免疫调节剂和预防接种的选择要仔细分析判断：不同的年龄段;感染为主还是过敏为主?;是细菌还是病毒易感性;营养和生长发育水平如何;是在急性期还是缓解期;可以从天然或人工合成、中药或西药制剂选择。要根据应用后的个体疗效综合观察而不是笼统固定的疗程，或者所有的选择性的预防接种疫苗都接种。不要以为免疫应答越强越好而随便应用免疫增强剂，对免疫制剂的不良反应也应有足够认识。

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