感染相关性问题面临的挑战

2009年儿科感染性疾病高峰论坛上的发言(2009,3,7.北京)

感染相关性疾病诊治实践与思考--感染与炎症

北京儿童医院

陈贤楠 教授

“感染多病因，发病机制多；诊断的不确定性和死亡原因复杂化，使感染的相关性问题面临的挑战。”

十九世纪人们认为感染是微生物侵入机体无菌组织、体液或体腔的病理过程，到二十世纪90年代开始，人们认识到感染不单是单个微生物与机体二者关系，而是微生物群体与机体关系。炎症是指机体对组织损伤或致病因子侵入所发生的，以防止损伤扩大并促进受损组织修复的过程。炎症有广义和狭义之分。狭义：是指机体对感染的反应；广义的炎症有：感染、过敏、创伤、缺血/缺氧、其他（包括药物、毒物、肿瘤）。

人类对炎症的认识也有三个时期，18世纪所谓的炎症就是局部化脓性炎症：红肿热痛；与血管变化密切相关，19世纪则认为炎症有化脓性和非化脓性，是细胞吞噬防御性反应；20世纪则提出了全身系统性炎症概念：以“细胞因子风暴、炎症介质瀑布”来解释严重感染而没有明显病灶的炎症反应。

炎症和感染的关系：感染可以是局部的感染，也可能是全身的感染(即SIRS)；炎症也可分为非感染性和感染性的炎症。(见图1)

炎症也分为特异性炎症和非特异性炎症，SIRS是非特异炎症反应过度，CARS是特异性炎症反应不足，MARS是非特异炎症反应过度和特异性免疫不足。

儿科感染证据与炎症指标包括血常规、大便常规、CRP/PCT、细菌培养(致病菌/定植/正常菌群)和微生物基因诊断，儿科粘膜系统“炎症”为主的临床疾病有儿童哮喘、闭塞性毛细支气管炎、过敏咳嗽、婴儿食物过敏性肠病等。

儿科感染/炎症互为因果的疾病有婴幼儿ALI/ARDS、婴幼儿重症肺炎、Severe sepsis、Virus syndrome、重症小儿传染病：（包括：暴发性流脑、中毒性菌痢、重症EV71感染和重症感染相关性疾病）。感染具有“普遍性”，没有一项生理指标与正常微生物群无关；感染具有“生态性”，是微生物与宿主对抗与适应的过程，是进化的动力；感染也具有“动态性”，非线性变化、混沌、不确定性，是生理与病理过程的相互重叠。同样，感染性炎症亦具有普遍性、生态性和动态性。

重新思考抗生素应用原则：目前临床普遍存在抗生素过度应用和抗感染不足并存现象，尽管公布了抗生素应用指南，但重症病人抗生素“大包围”；门诊中抗生素过度应用仍未根本改变。这种指南与实际情况“两张皮”现象的原因之一仍是对感染认识的简单化。我们应该从人类机体是微生物群和人体细胞功能的超生命体(superorganism);人类与微生物共生/共栖是生物进化的动力，和感染原与宿主炎症免疫反应既独立又相互关联概念出发，对复杂性重症、慢性、机会性感染病人，实践最优化的微生态平衡/免疫平衡调节的治疗原则。过分依据体外药敏和药代动力学“针对性抗微生物”应用原则值得重新思考。而主动的抗生素轮替(rotation)和混合(mixing)应用策略正在探索中。

总之，微生物变异、耐药、多发病机制以及诊断的不确定性和死亡原因的复杂化，使感染的相关性问题面临巨大挑战。